G. RECLAMACIÓN ANTE LA INSPECCIÓN DE LA AGENCIA DE PROTECCIÓN DE DATOS POR DENEGACIÓN DEL DERECHO DE ACCESO

1.DATOS DEL RECLAMANTE

D./Dª. ......................................................................con D.N.I.. número..........................., del que acompaña fotocopia, actuando en su propio nombre y representación, con domicilio a efecto de notificaciones en calle/avda/plaza........................................................................................... Localidad.............................................. C.P........................Provincia.............................................

2.DATOS DEL RESPONSABLE DEL FICHERO

La Empresa / el Organismo Público / Profesional / Particular, de nombre ................................................................................... con CIF/NIF..............................., domicilio en calle/avda/plaza...................................................... Localidad................................................... CP......................... Provincia ..................................................................

3. APORTA LA DOCUMENTACIÓN SIGUIENTE (Márquese con una cruz):

4. RECLAMA POR DENEGACIÓN DEL EJERCICIO DEL DERECHO DE ACCESO (Márquese con una cruz):

5. SOLICITA: Que al amparo de lo establecido en el artículo 18 de la Ley Orgánica 15/1999, de proteccion de datos de carácter personal, interpone por medio del presente escrito reclamación por vulneración del artículo15 de la referida Ley Orgánica, y los artículos 12, 13 y 14 del Real Decreto 1332/1994 de desarrollo de esta Ley.

En ........................ a........ de......................... de 200.... (Adjuntar fotocopia del D.N.I.)
Firma

ILMO. SR. DIRECTOR DE LA AGENCIA DE PROTECCIÓN DE DATOS